Praktijkgegevens

Praktijknaam*
AGB-praktijkcode**
Adres*
Postcode*
Plaats*
Telefoon
Praktijk mobiel
Praktijk e-mail*
Website*
Provincie*


** Wanneer je deze code nog niet hebt, dan kun je dit veld leeg laten. In de welkomstmail die je van ons zult ontvangen, staan instructies hoe je deze code kunt aanvragen (alleen bij registratie in de vakgroep VPMW of VIG).